資料請求・申込等

このページを印刷し、必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。

●ETCカード契約申込書● （車検証をセットにして、FAXで送信してください）

□大口・多頻度割引（ETCコーポレートカード）／　□クォークETCカード （どちらかにチェックをつけてください）

社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申し込み台数　　　　　　　　　　台

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※組合使用欄 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　車検証添付確認

ご連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご担当者名

登録車両番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月額平均利用料金　　　　　円／月

円／月

円／月

円／月

ご質問など

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　必要事項を記入の上、FAXでお送りください。